以下為演講實(shí)錄。
    
       尊敬的各位同行，大家好！今天有機(jī)會(huì)跟大家一起來(lái)分享急診老年患者的就診問(wèn)題。
 
       今天上午已經(jīng)有很多專(zhuān)家已經(jīng)提到了，現(xiàn)在社會(huì)老齡化，我們?cè)诰驮\方面、養(yǎng)老方面都有很多需要去關(guān)注的問(wèn)題。今天我從以下幾個(gè)方面探討，包括老年急診病人的關(guān)注的必要性，以及就診特點(diǎn)，還有我們?cè)谠\療過(guò)程中有哪些風(fēng)險(xiǎn)，我們?cè)谂R床過(guò)程中，急診醫(yī)師應(yīng)該如何去應(yīng)對(duì)。
 
       隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活水平提高，老年病的研究越來(lái)越重視。在最新的標(biāo)準(zhǔn)中，大于65歲以上老人占總?cè)丝诘谋壤絹?lái)越多，大于7%我們就認(rèn)為已經(jīng)是一個(gè)老齡化社會(huì)。根據(jù)我們國(guó)家的資料發(fā)現(xiàn)，其實(shí)早在1999年中國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，在第六次人口普查的時(shí)候，大約65歲的老年人已經(jīng)達(dá)到1.19億，占全國(guó)人口的8%。在我們四川，大于65歲的人口已達(dá)到880萬(wàn)，占四川總?cè)丝跀?shù)也高達(dá)10%以上的比例。所以這個(gè)事讓我們看到社會(huì)老齡化可能會(huì)存在各方面問(wèn)題。
 
       我們?cè)龠M(jìn)一步去看，其實(shí)不止是中國(guó)，在國(guó)際上對(duì)老年人的診療健康問(wèn)題，已經(jīng)得到世界上所關(guān)注。所以在2014年美國(guó)的急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)，以及還有美國(guó)的急診護(hù)理學(xué)會(huì)和老年病學(xué)會(huì)共同發(fā)布了一個(gè)指南，指南中提到，在2008年之前，可能對(duì)老年病人就診急診的資料，只有300多篇文獻(xiàn)。但是在2008年到2013年五年時(shí)間，有將近5千份資料在研究老年患者到急診就診的信息。所以這也給我們提出了，隨著人口老齡化，我們?cè)诩痹\就診時(shí)要去關(guān)注哪些問(wèn)題。
 
       為什么急診是老齡健康管理的核心問(wèn)題，這張圖上可以看到，在病人進(jìn)行緊急情況下，以及他早期就診的時(shí)候，如果病情出現(xiàn)變化或者是身體狀況需要更多關(guān)注的時(shí)候，急診科就是他連接我們健康體系和我們?nèi)粘Ｉ钪泻歪t(yī)療體系非常關(guān)鍵的節(jié)點(diǎn)，所以在急診時(shí)如何去關(guān)注老年人的就診問(wèn)題，也是我們需要去關(guān)注的。正如剛剛所提到的，這一份指南里面，專(zhuān)門(mén)對(duì)如何去對(duì)急診的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使他們更多了解老年急診就診時(shí)候所需要注意的要點(diǎn)，以及如何去做好關(guān)懷服務(wù)，以及如何去提高服務(wù)質(zhì)量，還有社會(huì)的改進(jìn)，以及一些流程再造，都是我們需要在將來(lái)更多去關(guān)注的。
 
       正是基于此，倒回來(lái)再看一下，我們急診的老年患者就診中有哪些特點(diǎn)？一方面在軀體的計(jì)劃上面有它自己的特殊性。第二個(gè)可能還會(huì)涉及心理和社會(huì)的問(wèn)題。
 
       我們先來(lái)看一下急診老年患者的軀體問(wèn)題，軀體問(wèn)題可能會(huì)涉及病情以及病人的變化還有一些混雜因素。
 
       先來(lái)看一份病歷，這個(gè)病歷是一個(gè)老年男性，僅僅是因?yàn)橐粋€(gè)上腹疼痛，這個(gè)時(shí)候到急診科來(lái)就診，病史由一個(gè)星期之內(nèi)反復(fù)上腹疼痛，到逐漸出現(xiàn)兩個(gè)小時(shí)加重。這對(duì)我們急診醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)非常疑難復(fù)雜的病例，因?yàn)樗锌赡軙?huì)涉及危急生命的心肌梗死，也可能會(huì)涉及僅僅是一個(gè)簡(jiǎn)單胃腸道的反應(yīng)，包括消化道潰瘍等等。這時(shí)候我們看到這一類(lèi)病人在急診的量非常多，有30%的病人可能是心肌梗死的時(shí)候表現(xiàn)出來(lái)沒(méi)有疼痛。同時(shí)可能還包括腔梗的病人，以及尿路病人等等，可能都沒(méi)有癥狀。所以這時(shí)候就會(huì)使我們感到老年人就診急診可能癥狀不典型，可能病人是一個(gè)肺部感染的診斷，僅僅表現(xiàn)為全身乏力，沒(méi)有到最后意識(shí)改變。
 
       在美國(guó)另外一份資料里面也提示，在2000年前后的時(shí)候統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在1993年到2013年的時(shí)候，老年患者就診里面出現(xiàn)不明原因的最后沒(méi)有確診的病例在逐漸增高，而且他們也發(fā)現(xiàn)隨著這個(gè)時(shí)間，預(yù)測(cè)在2015年的時(shí)候這種量會(huì)更多，而這種趨勢(shì)也會(huì)更為明顯。我們可以看到老年病人就診時(shí)我們需要去關(guān)注每一個(gè)細(xì)節(jié)，每一個(gè)診斷。
 
       第二也是一個(gè)老年女性病人，也是因?yàn)榘l(fā)熱來(lái)就診。這個(gè)病人在前期沒(méi)有進(jìn)行進(jìn)一步關(guān)注之后，這個(gè)病人到急診，很快到急診之前半小時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)意志喪失，心臟呼吸停止?？梢钥吹嚼夏耆丝赡苤挥卸潭處滋彀l(fā)病，病程會(huì)非常迅速，而且因?yàn)槔夏耆说募◇w功能，對(duì)外已經(jīng)屬于間息，在發(fā)病之后很短時(shí)間之內(nèi)由一個(gè)簡(jiǎn)單的感染變成一個(gè)呼吸功能衰竭，甚至到最后的心臟呼吸驟停。在美國(guó)那份指南里面也提出，我們老年病人的病程變化以及病程的危重程度非常重。在今年2015年發(fā)布的信息里面也發(fā)現(xiàn)，老年人就診和我們年輕人相比較，整個(gè)危重程度都是比年輕人明顯增高。
 
       第三，老年人因?yàn)闀?huì)合并很多基礎(chǔ)疾病，所以可能會(huì)出現(xiàn)多病共存，這時(shí)候疾病之間相互有干擾，癥狀之間可能也會(huì)有疊加，使我們疾病的病情不能在很短時(shí)間盡快反映出來(lái)全貌。再有，老年人有多種藥物聯(lián)合使用非常常見(jiàn)，在國(guó)內(nèi)也反映出來(lái)兩種以上藥物病人在就診的時(shí)候可能就已經(jīng)合用，而且甚至在中國(guó)，我們病人可能會(huì)涉及中藥、西藥的聯(lián)合應(yīng)用，所以這時(shí)候病人可能有十多種藥物共同在體內(nèi)發(fā)揮作用，在急診就診的時(shí)候，需要將這些藥物跟他目前基礎(chǔ)功能的影響和反應(yīng)做進(jìn)一步了解。
 
       同時(shí)還有一些病人，他在不同時(shí)間發(fā)病的發(fā)病季節(jié)是不一樣的。比如說(shuō)我們統(tǒng)計(jì)，慢阻肺，如果在室溫低于25以下的時(shí)候，老年人更容易發(fā)病。這時(shí)候老年人也更容易出現(xiàn)進(jìn)一步合并傳染等等情況，同時(shí)我們知道很多病人在半夜的時(shí)候，由于我們神經(jīng)體液可能出現(xiàn)夜間就診和日間就診不一樣的情況，尤以夜間就診的病情更為明顯。
 
       再一方面，心理和社會(huì)問(wèn)題，因?yàn)槔夏耆丝赡軙?huì)由于包括家人不在身邊，或者是隨著自己社會(huì)的適應(yīng)力降低，還有很多對(duì)自己的認(rèn)知，會(huì)出現(xiàn)包括焦慮、抑郁、敏感，甚至還有孤獨(dú)等等，也會(huì)出現(xiàn)抑郁，甚至是有一些老年癡呆引起的心理問(wèn)題。
 
       正是基于基礎(chǔ)的軀體功能和心理功能改變，所以我們?cè)诶夏瓴∪司驮\的時(shí)候，還要去注意本身的問(wèn)題，同時(shí)在對(duì)老年人就診的時(shí)候，還要考慮到評(píng)估措施以及治療措施，我們還需要去關(guān)注一些問(wèn)題。首先第一個(gè)評(píng)估措施非常有限的，因?yàn)槔夏耆丝赡芤驗(yàn)槁?tīng)力、視力下降，不能準(zhǔn)確描述病史，而且描述可能更多關(guān)注于他所去哪些家醫(yī)院進(jìn)行就診。我們?cè)陂T(mén)診經(jīng)常會(huì)碰到一個(gè)病人可能他如果能給他十分鐘敘述病史，可能有八分鐘描述他去哪些醫(yī)院就診，去使用什么藥物，而很少會(huì)描述自己本身的客觀臨床感受，以及還有他所需要就診的一些主要目標(biāo)，病人的描述并不是很準(zhǔn)確。因?yàn)樗穆?tīng)力以及視力的改變，還有肌體神經(jīng)系統(tǒng)功能的減退，可能查體的時(shí)候不能準(zhǔn)確描述病情變化。我們?cè)?jīng)提到，我們年輕醫(yī)生會(huì)告訴他們，如果是老年人腹痛來(lái)就診，他的腹痛可能沒(méi)有明確表現(xiàn)出什么情況，這個(gè)時(shí)候我們也需要通過(guò)我們自己的檢測(cè)，以及我們的一些臨床實(shí)驗(yàn)室檢查方式，進(jìn)一步去明確他疼痛的性質(zhì)。
 
       再有，部分檢測(cè)指標(biāo)，可能使我們也錯(cuò)失一些信息，還有一些指標(biāo)不能及時(shí)獲取。正是因?yàn)檫@評(píng)估手段延遲，我們會(huì)看到有一份資料告訴我們，老年人和年輕人在急診的就診時(shí)間是有差異的，年輕人時(shí)間是明顯少于老年人時(shí)間，而且老年人時(shí)間在就診時(shí)間里面，可能會(huì)涉及的評(píng)估內(nèi)容更多。所以我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，引起老年人在急診科診療時(shí)間長(zhǎng)的原因，包括有他的就診時(shí)間，包括他的嚴(yán)重程度，包括他自我的認(rèn)知，同時(shí)可能會(huì)涉及多個(gè)專(zhuān)家，包括其他一些眼科等等這些專(zhuān)家在急診科進(jìn)行會(huì)診，進(jìn)行綜合評(píng)估所引起時(shí)間的嚴(yán)格，這些也為我們提出在急診要花更多時(shí)間進(jìn)行評(píng)估，對(duì)我們?cè)u(píng)估的措施以及要求有更多的考慮。
 
       最后，在治療手段上，無(wú)論是藥物選擇，以及治療設(shè)備的選擇，還有治療費(fèi)用方面，也都是老年人經(jīng)常會(huì)關(guān)注的。包括他是否會(huì)出現(xiàn)重復(fù)用藥、過(guò)度用藥還有濫用藥，還使用設(shè)備中是否適應(yīng)以及他適應(yīng)的程度，還有這些對(duì)他的治療手段否會(huì)采取，會(huì)影響他更高的治療費(fèi)用等等這些都是我們?cè)谥委熤袝?huì)出現(xiàn)，需要去做很多措施，可能我們又沒(méi)有機(jī)會(huì)去做更多措施。
 
       正是因?yàn)榛颊弑救说那闆r以及我們?cè)谠u(píng)估中所遇到的一些難點(diǎn)，同時(shí)我們?cè)谥委熓侄沃行枰リP(guān)注的矛盾點(diǎn)，我們?cè)趯?duì)急診病人就診時(shí)考慮到，包括分診的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，以及還有一些重點(diǎn)關(guān)注的時(shí)間點(diǎn)，包括病情的關(guān)注，以及還有溝通中所需要關(guān)注的問(wèn)題。所以在2013年之后，已經(jīng)有很多專(zhuān)家提出，要在急診設(shè)立老年急診病、老年急診科這么一種概念，對(duì)于這些病人的分解也要進(jìn)一步設(shè)置很多流程圖，包括對(duì)意識(shí)錯(cuò)亂的病人，包括甚至給病人是否安置尿管，這些都要進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，以及進(jìn)一步的思考。所以我們?cè)陉P(guān)注急診病人的時(shí)候，應(yīng)該注意老年病人可能會(huì)合并多種疾病，所以我們?cè)谂R床中強(qiáng)調(diào)一言論解釋病人所有的病程演變，但是老年人可能會(huì)合并多個(gè)疾病，這個(gè)時(shí)候我們?cè)谠\療過(guò)程中需要考慮多個(gè)疾病共同作用同一人體時(shí)，我們需要去關(guān)注哪些問(wèn)題。
 
       第二不同的年齡段老人，我們剛才也提到大約65歲以上，其實(shí)在國(guó)際上現(xiàn)在會(huì)將老年人分為大約65歲到74歲青老年人，還有75歲到84歲的叫中老年人，中間的中。大于85歲以上的是老老年人，還會(huì)對(duì)病人進(jìn)行不同的分層，他們所處的病情變化也會(huì)有區(qū)別。我們會(huì)比較精準(zhǔn)一些，對(duì)老年急診我們?cè)诰驮\的時(shí)候要考慮到個(gè)性化治療評(píng)估和措施。同時(shí)剛剛也提到，會(huì)涉及多學(xué)科共同的聯(lián)合進(jìn)行老年人的就診或者救治，同時(shí)也要關(guān)注老年人在心理因素方面，還有在一些信息采集方面，給我們所要去關(guān)注問(wèn)題，其實(shí)在心理急診也屬于我們?cè)谂R床中需要關(guān)注的重點(diǎn)以及要點(diǎn)。
 
       總結(jié)今天跟大家分享的內(nèi)容，在急診的老年病患者量中，是逐年增加。這時(shí)候我們健康數(shù)據(jù)管理也需要做得更多和更細(xì)，在美國(guó)那份指南里面也提到，包括病人基本的信息需要更多獲取，所以我們今天的華齡健康管理系統(tǒng)也給我們更好的平臺(tái)，可以使我們更多了解老年人的基本信息。同時(shí)因?yàn)槔夏昊颊咚哂幸恍┨厥獠∪颂厥庋葑兒途驮\信息，在診療時(shí)應(yīng)該更多關(guān)注老年人病情的病情展現(xiàn)和病情的變化，針對(duì)老年人病情進(jìn)行相關(guān)的評(píng)估和診療措施，制訂相關(guān)的指南流程，以及開(kāi)展學(xué)術(shù)研究和培訓(xùn)。
 
       今天跟大家分享的內(nèi)容到這兒。華西急診也是近兩年，隨著急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，有更多的拓展，包括我們的空間設(shè)置以及人員的培訓(xùn)安排，也非常歡迎各位到華西來(lái)指導(dǎo)和交流。
 
       謝謝大家！

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