在十八屆三中全會公布的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中，中國政府公布了醫(yī)療改革新的重大舉措，例如“允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”、“社會資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域，多種形式參與公立醫(yī)院改制重組”，這些非常關(guān)鍵的改革措施將會極大地推動醫(yī)療行業(yè)結(jié)構(gòu)的變化，促進(jìn)民營和外資醫(yī)院的發(fā)展，分流大型公立醫(yī)院的壓力，緩解看病難看病貴等社會問題。在“決定”中，“充分利用信息化手段，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動”、“加強(qiáng)區(qū)域公共衛(wèi)生服務(wù)資源整合”等舉措將有效地配合多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的執(zhí)行，從而保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

現(xiàn)在要求醫(yī)生不能進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，那之前說白了就是要求醫(yī)生不能走穴。之前的政策要求醫(yī)生焊在一個地方，如此一來，改革的愿景“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”很難實(shí)現(xiàn)。

上述看似平淡的“決定”，其實(shí)是暗潮涌動，將會引發(fā)波瀾壯闊的變革。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在帶動醫(yī)療工作流程變化的同時，也給醫(yī)療信息化帶來了挑戰(zhàn)和機(jī)會。最突出的是，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)帶來了患者病歷信息在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間交換和共享的需求。我們認(rèn)為流動的電子病歷工作站，開放的個人病歷平臺將會是大勢所趨，這種模式對區(qū)域醫(yī)療信息化帶來了巨大的挑戰(zhàn)。我們可以簡單總結(jié)一下——不重視區(qū)域醫(yī)療的地方不得不加強(qiáng)重視了，電子病歷數(shù)據(jù)集成和與共享將是非常迫切的，區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)將不是擺設(shè)。

盡管政策可能會準(zhǔn)備緩解三甲醫(yī)院的就診壓力，但是大數(shù)據(jù)分析中心的需求的迫切性并沒有降低。除了加強(qiáng)社區(qū)電子病歷平臺的同時，社區(qū)和大型三級醫(yī)院之間的通訊及數(shù)據(jù)整合需求日益迫切。可以設(shè)想一下，一個在四川打工的工人到了上海后工作并就醫(yī)后，那么在四川的某個社區(qū)的形成的電子病歷需要能夠在上海的三甲醫(yī)院調(diào)出來，并由上海的醫(yī)生繼續(xù)為其診斷治療。看似這種類似簡單的需求，究竟對我們的IT系統(tǒng)架構(gòu)會帶來什么挑戰(zhàn)呢？為了應(yīng)對政策的不斷變化，我們能夠做什么呢？

醫(yī)療政策的變化呼喚敏捷的IT架構(gòu)

對于醫(yī)療信息系統(tǒng)來說，由于體制問題和政策的變化，我們國內(nèi)的醫(yī)療行業(yè)應(yīng)對變化的壓力要高于國際的平均水平。從軟件架構(gòu)層面醫(yī)療軟件的需求改變對于醫(yī)院來說是應(yīng)接不暇的。相當(dāng)長一段時間內(nèi)中國的醫(yī)療行業(yè)信息化水平是低于企業(yè)信息化應(yīng)用水平。當(dāng)美國零售巨頭沃爾瑪在60年代已經(jīng)開始率先將條形碼識別器投入到零售和物流，并且探索使用數(shù)據(jù)倉庫的時候，我們國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)2008年才開始別人60年代類似應(yīng)用。普遍落后的信息化水平突然趕上了云計(jì)算發(fā)展的大時代，給醫(yī)療行業(yè)數(shù)據(jù)中心帶來了新的機(jī)會。

“敏捷“這個詞搞軟件開發(fā)的人聽起來非常熟悉。在軟件工程領(lǐng)域，是一種從1990年代開始逐漸引起廣泛關(guān)注的應(yīng)對快速變化的需求的一種軟件開發(fā)方法。所以研發(fā)的朋友看起來非常親切。在”敏捷軟件開發(fā)方法“中提到一些讓我們當(dāng)年比較有新鮮感的論點(diǎn)。比如“人和交互重于過程和工具�？梢怨ぷ鞯能浖�重于求全責(zé)備的文檔�？蛻魠f(xié)作重于合同談判。隨時應(yīng)對變化重于循規(guī)蹈矩”。 我非常喜歡這條原則——“隨時應(yīng)對變化重于循規(guī)蹈矩”“。對于醫(yī)療行業(yè)信息化來說就是面臨這樣的問題。接下來看看我們該從哪幾個地方考慮敏捷。

醫(yī)療行業(yè)敏捷的IT架構(gòu)具備的特征

簡單以三甲醫(yī)院舉例，早上9,10點(diǎn)鐘是掛號和記賬的高峰時段，CPU占用率往往高達(dá)80%，周一、周二相對來說又比周末更高，在下午的時候服務(wù)器的CPU往往比較富余，可能最多10%不到，并且由于業(yè)務(wù)系統(tǒng)眾多，服務(wù)器的數(shù)量急劇增加，在某些大型醫(yī)院可以看到10多個小業(yè)務(wù)系統(tǒng)構(gòu)成的雙機(jī)，算起來就有20多臺服務(wù)器。這種對于計(jì)算資源就有明顯峰值要求并且計(jì)算資源不均衡的計(jì)算環(huán)境，虛擬化應(yīng)用對醫(yī)院來說非常有意義。計(jì)算資源的按需分配和動態(tài)劃分已經(jīng)被很多醫(yī)院所接受，這僅僅是一個時間問題，很多信息中心主任已經(jīng)接受了服務(wù)器虛擬化，只是需要花點(diǎn)時間去積累使用經(jīng)驗(yàn)而已。從周邊業(yè)務(wù)逐步擴(kuò)展到核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)，這就是中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍上虛擬化的勢態(tài)。我們可以理解是用服務(wù)器虛擬化結(jié)構(gòu)來作為”敏捷“的基礎(chǔ)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)IT架構(gòu)還有一個特征就是“大數(shù)據(jù)“，對于大數(shù)據(jù)來說，統(tǒng)一的高性能存儲不斷應(yīng)用在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中。盡管有不差錢的高端存儲投入，但是數(shù)據(jù)恢復(fù)和保護(hù)仍舊面臨挑戰(zhàn)。大數(shù)據(jù)的一個特征就是大，（簡單估算一下，按照2008年居民每兩周患病率高達(dá)18.9%，住院率為6.8%，人均住院天數(shù)為18天，醫(yī)院平均門診費(fèi)用是128.7元，藥費(fèi)比重50.8%，檢查治療費(fèi)占28%，住院平均費(fèi)用4874元，藥費(fèi)比重42.3%。從醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成可以推算出門診病人平均3人做一次檢查，1.5人做一次化驗(yàn)，一次門診產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量約為10K文本數(shù)據(jù)、5M影像資料，一次住院產(chǎn)生2MB文本數(shù)據(jù)、30M影像資料。  因此對一個面向3000萬人口的區(qū)域數(shù)據(jù)中心，1年的數(shù)據(jù)增長量約為文本數(shù)據(jù)17TB、影像數(shù)據(jù)70TB。（最低保守估計(jì)）） ，但是隨著高精度影像設(shè)備的使用，5M的影像資料是極為保守的算法。對于醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策而言，我們不要奢望全國的醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心了，一個12306都搞的慢如蝸牛，可以想象如果是用于醫(yī)療基本上這個系統(tǒng)基本上是12306復(fù)雜100倍。前面不是舉例說明了一個個人電子病歷信息共享的問題嗎，如要實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)距離跨區(qū)共享，唯一的現(xiàn)實(shí)方式是后端存儲數(shù)據(jù)要復(fù)制過來，那意味著四川的工人到上海工作后，那么他在四川病歷資料是導(dǎo)入到了上海的電子病歷庫，而不是通過網(wǎng)絡(luò)去四川調(diào)取。這種情形無形中也增加了存儲壓力。所以對于數(shù)據(jù)中心而言挑戰(zhàn)是空前的，如何應(yīng)對這樣的挑戰(zhàn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要面對的問題。

打開敏捷的“心結(jié)“

醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了應(yīng)對政策變得“敏捷“，那如何考慮”敏捷“數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)安全問題呢？ 需要值得注意的是，醫(yī)院現(xiàn)在正在走向敏捷，但不是全敏捷。離所謂的  SCCD(軟件定義數(shù)據(jù)中心)還有很多路。按照醫(yī)療行業(yè)在“IT即服務(wù)的成熟度”的級別，醫(yī)療行業(yè)數(shù)據(jù)中心，目前還處在前兩個發(fā)展階段。很具體的例子就是，很多大型醫(yī)院既有小型機(jī)，又有虛擬化，而且虛擬化應(yīng)用程度層次不齊。對于增長中的醫(yī)療信息中心，阻礙信息中心主任大踏步向前邁進(jìn)的絆腳石就是“數(shù)據(jù)安全“問題。時常聽到有的主任說”我先把LIS，PACS虛擬化起來，如果出了問題，還不至于讓我很痛苦“。他們擔(dān)心的的就是出問題，對于系統(tǒng)來說保證數(shù)據(jù)不丟失，保持業(yè)務(wù)連續(xù)性就是他們要解決的頭等問題。針對虛擬化保護(hù)方案就相當(dāng)于我們小時候?qū)W步用的“學(xué)步車”，至少不會讓自己一個倒栽蔥。在保護(hù)方案的庇護(hù)下，信息中心主任的膽子才能放開，才能去更多地創(chuàng)新。動態(tài)劃分虛擬機(jī)資源，發(fā)布一個新的服務(wù)器，很多人都已經(jīng)回來，但是如何保護(hù)虛擬機(jī)的數(shù)據(jù)，大部分人還比較茫然。傳統(tǒng)的基于一窩端的備份方式顯得比較粗笨，基于SRM集群故障轉(zhuǎn)移模式的虛擬機(jī)容災(zāi)保護(hù)，RTO也不能得到及時保障。愛數(shù)的Anybackup5.0虛擬化 “無代理”、  “細(xì)粒度恢復(fù)““及時掛載”、 “虛擬機(jī)自動發(fā)現(xiàn)”，這些特性可以簡化虛擬化備份管理復(fù)雜性，運(yùn)維為零。我們再也不需要在虛擬機(jī)上面按照累贅的代理程序進(jìn)一步消耗寶貴的計(jì)算資源，按照細(xì)粒度恢復(fù)方式，我們可以有選擇地恢復(fù)我們需要恢復(fù)的文件。對于解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)RTO的問題，“虛擬機(jī)及時掛載“技術(shù)將會按照NFS協(xié)議將虛擬機(jī)的備份快照瞬間掛載給虛擬機(jī)啟動。幾分鐘內(nèi)就可以將業(yè)務(wù)啟動起來。而”虛擬機(jī)自動發(fā)現(xiàn)”是為了始終要抓住虛擬機(jī)的尾巴，有了虛擬機(jī)，服務(wù)器就像流水一樣流動著，我們需要隨時跟著他進(jìn)行保護(hù)，無論他是鏡像還是切換到了另外地方，這種和物理形態(tài)脫離的狀態(tài)，需要一個這樣的 “夾子”夾住虛擬機(jī)。

有了這幾樣法寶，我們在IT架構(gòu)規(guī)劃的時候可以盡情的“敏捷”，對于堅(jiān)持使用小型機(jī)作為主力業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們只要把存儲虛擬化鏡像保護(hù)和CDP保護(hù)做好即可。但是除了小型機(jī)之外的世界，將是變化無常的世界。這塊愛數(shù)的AB5.0已經(jīng)準(zhǔn)備好了。

大型三甲醫(yī)院很少為IT預(yù)算發(fā)愁，因?yàn)楝F(xiàn)在的相比較前兩年IT投入比例已經(jīng)比較充足。一個百萬人口地區(qū)也是投入幾千萬來做區(qū)域醫(yī)療信息化，但是往往醫(yī)療數(shù)據(jù)的膨脹會讓龐大預(yù)算瞬間產(chǎn)生壓力感。按照醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展模式，這種病歷數(shù)據(jù)的重復(fù)將是空前的，，那么數(shù)據(jù)的冗余會很快吞噬有限的存儲。一個殘酷的事實(shí)是基于磁盤的存儲技術(shù)從90年代以來并沒有產(chǎn)生質(zhì)的飛越，而醫(yī)療行業(yè)的數(shù)據(jù)增長量大有超過目前存儲介質(zhì)發(fā)展的勢頭。

如果在一個區(qū)域范圍內(nèi)沒有一個全局重刪的概念，加上備份副本，那么IT對于存儲投入也將不堪重負(fù)。這里面的副本不僅僅是數(shù)據(jù)庫的副本，還有針對虛擬機(jī)的備份副本，非結(jié)構(gòu)化的備份副本。愛數(shù)的AB5.0的全局重刪技術(shù)基于本地“指紋庫”的掃描能夠極大提高重刪的效率，并且可以實(shí)現(xiàn)95%的重刪比。這塊技術(shù)對于PACS影像資料的備份具有非常的意義。我們知道在區(qū)域醫(yī)療信息化中，PACS影像數(shù)據(jù)將占有了大約80%的存儲空間，隨著時間延長，這種比例還會增高。基于傳統(tǒng)的重刪技術(shù)，重刪效果很差，這些影像已經(jīng)經(jīng)過壓縮，壓縮技術(shù)也是愛莫能助。唯一能夠讓存儲空間松口氣的就只有全局重刪了。因?yàn)轶w積大，PACS系統(tǒng)采用VTL慢吞吞的備份或者重不備份的歷史將會被改變。種種的努力都在“全局重刪”技術(shù)下塵埃落定。為了減小備份時間窗口，信息中心的技術(shù)人員這十多年來，從未停止過探索，這個技術(shù)也是消除他們這方面“心結(jié)”的有力武器。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)還有一個心結(jié)就是對于電子病歷數(shù)據(jù)的保護(hù)。我們知道某些結(jié)構(gòu)化電子病歷是以XML文件作為病歷模板結(jié)構(gòu)存儲的，在通信協(xié)議上面適合按照HL7模式進(jìn)行異構(gòu)系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換存儲。基于對象模式的XML文檔，具有豐富的標(biāo)記擴(kuò)展性。但是隨著時間積累大型醫(yī)院或者區(qū)域醫(yī)療健康檔案的這種XML文件將會積累千萬或者上億。我們大家都有過拷貝小文件的經(jīng)驗(yàn)，效率很低。如果要進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)，將是很難讓人忍受。愛數(shù)的AB5.0中的基于應(yīng)用一致性保證的快照恢復(fù)掛載將會把EMR的RTO降到數(shù)分鐘的水平。“拷貝”的概念就從我們腦海中抹去，我們只需要通過“掛載”就能實(shí)現(xiàn)整體的瞬間恢復(fù)。

綜上所述，醫(yī)療行業(yè)的虛擬化應(yīng)用、PACS系統(tǒng)大數(shù)據(jù)量、XML文件的低效率等等都是信息中心技術(shù)人員和主任的心結(jié)。我們的醫(yī)療行業(yè)按照政策的要求，我們需要越來越“敏捷”，我們需要“敏捷”的硬件架構(gòu)、“敏捷”的軟件、“敏捷”的管理。但是“敏捷”是一個永無止境的話題，應(yīng)對變化將是永恒的存在，為此，我們要做的就是要在安全的情況下進(jìn)行”敏捷“創(chuàng)新。在保證數(shù)據(jù)安全的環(huán)境下進(jìn)行”敏捷”創(chuàng)新，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息中心的使命，而我們的使命為“敏捷”保駕護(hù)航。